フォームに情報を入力し、確認ボタンを押してください。必須項目は必ず入力してください。
下記項目にエラーがあります。
必ず選択してください。
「2」から始まる半角数字10桁の組合員コードを入力してください。
半角数字10桁で入力してください。
「2」から始まる半角数字10桁で入力してください。
必ず入力してください。
カナを入力してください。
ハイフンなしの半角数字を入力してください。
ハイフンなしの半角数字7桁で入力してください。
番地まで必ずご入力ください。
千葉県・埼玉県・東京都・茨城県・栃木県・群馬県・長野県・新潟県・神奈川県・山梨県のご住所の方が対象です。
最初に都・県名を漢字で入力してください。
対象外の住所です。
日中にご連絡可能な電話番号をお願いします。
ハイフンなしの半角数字で入力してください。
メールアドレスの形式で入力してください。
確認のため「メールアドレス」を再度ご入力ください
同じメールアドレスを入力してください。
同意後であっても随時それを取り消していただくことが可能です。
組合員さんと同じ場合は未入力。
和暦でご入力ください。
新規の方は新規と入力
新規の方は6Sと入力
新規の方で11等級以上の自動車保険が他にある場合には7Sを選択してください。
新規の方はなしを選択
メーカー標準装備またはメーカーオプション装備の装置に限ります。
無制限にチェックを入れてください。
車両保険の免責金額は「1回目0万円、2回目以降10万円」でお見積りします。
その他特約のご希望がございましたら、ご入力ください。
生協に未加入の方は、生協へのご加入手続きが必要です。ご加入手続き時に、出資金をお預かりいたします。
コープみらい 千葉エリア・コープみらい 埼玉エリア・コープみらい 東京エリア・いばらきコープ・とちぎコープは500円、コープぐんま・コープながの・コープデリにいがたは1,000円です。
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