フォームに情報を入力し、確認ボタンを押してください。必須項目は必ず入力してください。
下記項目にエラーがあります。
選択された商品がありません
必ず選択してください。
保険商品は35個以内で選択してください。
コープにご加入されてない方は「コープに加入していない・その他」をお選び下さい。
「2」から始まる半角数字10桁の組合員コードを入力してください。
半角数字10桁で入力してください。
「2」から始まる半角数字10桁で入力してください。
姓：
必ず入力してください。
名：
生協組合員の場合、生協にご登録されている方のお名前をご入力ください
セイ：
カナを入力してください。
メイ：
ハイフンなしの半角数字を入力してください。
ハイフンなしの半角数字7桁で入力してください。
都道府県名：
千葉県・埼玉県・東京都・茨城県・栃木県・群馬県・長野県・新潟県・神奈川県・山梨県のご住所の方が対象です。
対象外の住所です。
市区町村以降：
番地まで必ずご入力ください。
日中にご連絡可能な電話番号をお願いします。
ハイフンなしの半角数字で入力してください。
メールアドレスの形式で入力してください。
確認のため「メールアドレス」を再度ご入力ください
同じメールアドレスを入力してください。
生協に未加入の方は、生協へのご加入手続きが必要です。ご加入手続き時に、出資金をお預かりいたします。
コープみらい 千葉エリア・コープみらい 埼玉エリア・コープみらい 東京エリア・いばらきコープ・とちぎコープは500円、コープぐんま・コープながの・コープデリにいがたは1,000円です。
株式会社コープデリ保険センターは、ご提供いただいた個人情報を保険商品のご案内、キャンペーンまたはサービス向上のためのアンケートなど営業活動のために利用する場合、またサービスの提供や保険商品・カタログ・チラシ・コンテンツなどの改善を図るための統計・分析を行う場合があります。個人情報の取扱いに関する詳細情報は、株式会社コープデリ保険センターのホームページ内の個人情報保護方針をご覧ください。
個人情報保護方針に同意してください。
1回にお選びいただける資料は35商品までとなります。それ以上希望される方は改めてご請求ください。
地域（支店）によって、取扱していない商品をご選択いただいた場合資料は発送されませんので、予めご了承ください。
募集代理店 株式会社コープデリ保険センター、関連会社、グループ会社の社員および社員のご家族の方は、私ども株式会社コープデリ保険センターを通じて、第一分野商品（死亡保険、年金保険、学資保険など）にはお申込みいただけませんので、ご了承ください。
コープの団体保険は、コープみらい、いばらきコープ、とちぎコープ、コープぐんま、コープながの、コープデリにいがたにご加入されている組合員専用の保険です。
